エミシアクリニック

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GLP1(オンライン診療) 申し込みフォーム

以下のフォームより必要情報の入力をお願いいたします。

ご予約いただいたお時間帯に当院よりお電話させていただきます。

お支払い方法について

・代引き

・クレジットカード(以下のカードをご利用いただけます。)

・医療ローン(最大60分割まで可能)

発送について

診療後、最短翌日・原則48時間以内に全国どこでもお届けします。


初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
フリガナ必須
性別
妊娠
授乳
生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察希望日必須

診察希望時間必須
希望日を先に選択してください。

混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようにお願い致します。

診察可能な時間が表示されており、表示のない時間帯は診察時間外または予約が埋まっている時間帯となります。

身分証画像必須

身分証明書は以下のいづれかでお願いいたします。
運転免許所・保険証・パスポート・マイナンバーカード

これまでの受診したことのある病気必須


※ありの場合は以下に詳細をご記入ください。

アレルギー歴必須


※ありの場合は以下に詳細をご記入ください。

現在かかっている病気 治療薬
必須


※ありの場合は以下に詳細をご記入ください。

現在の身長必須

現在の身長を入力してください。

現在の体重必須

現在の体重を入力してください。

目標の体重必須

目標の体重を入力してください。

LINEアカウント名
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こちらの問診票と一致させるため正確に入力ください。

  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

お申込みにあたっての注意点

  • 混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようにお願い致します。
  • 薬剤に関する以下の同意書を必ずお読みください。
    薬剤同意書
上記内容に同意しお申し込みを行います。

以下ボタンにて申し込みが行われます。

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