エミシアクリニック
以下のフォームより必要情報の入力をお願いいたします。
ご予約いただいたお時間帯に当院よりお電話させていただきます。
・代引き
・クレジットカード（以下のカードをご利用いただけます。）
・医療ローン（最大60分割まで可能）
診療後、最短翌日・原則48時間以内に全国どこでもお届けします。
混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようにお願い致します。診察可能な時間が表示されており、表示のない時間帯は診察時間外または予約が埋まっている時間帯となります。
身分証明書は以下のいづれかでお願いいたします。 運転免許所・保険証・パスポート・マイナンバーカード
※ありの場合は以下に詳細をご記入ください。
現在の身長を入力してください。
現在の体重を入力してください。
目標の体重を入力してください。
LINEのアカウント名を入力してください。
こちらの問診票と一致させるため正確に入力ください。
以下ボタンにて申し込みが行われます。
